Badania, które trzeba wykonać w ciąży. Wszystko, co powinna wiedzieć przyszła mama

Do ginekologa wybieramy się na spokojnie

Marta Uler, Portal Parentingowy: Dwie kreski na teście ciążowym to upragniony widok dla wielu kobiet. Ale i powód do niepokoju – co teraz robić? Jak najszybciej do lekarza?

Dr n. med. Dagmara Filipecka Tyczka: Gdy widzimy te dwie kreski, to na pewno nie mamy wpadać w panikę, tylko się cieszyć. Do lekarza umawiamy się na spokojnie. Jeśli przyjdziemy na badanie USG bardzo wcześnie, to i tak nic nie zobaczymy, a na to liczą zwykle pacjentki. Początkowo ciążę można potwierdzić jedynie z badania krwi (beta-HCG). W USG najwcześniej pęcherzyk ciążowy ukaże się 5 tygodni od ostatniej miesiączki. Natomiast USG, które potwierdzi, że mamy zarodek z bijącym sercem, to już ok. 6-7 tygodnia ciąży.

Do wcześniejszej konsultacji są jednak wskazaniem pewne nieprawidłowości, jak plamienia w terminie miesiączki, czy bolesność brzucha. Mogą one świadczyć o nieprawidłowej lokalizacji ciąży.

Czego możemy spodziewać się na tej pierwszej wizycie u ginekologa?

Lekarz przeprowadzi dokładny wywiad. Zapyta kiedy była ostatnia miesiączka, czy kobieta choruje na coś przewlekle, czy miała jakieś operacje, kiedy robiła cytologię, kiedy było wykonane ostatnie USG ginekologiczne. Jeśli mamy jakieś badania lub inną istotną dokumentację medyczną, warto ją ze sobą wziąć na tę pierwszą wizytę. Np. cytologię można pobrać na jednej z pierwszych wizyt, ale jeśli pacjentka ma to badanie – nie starsze niż pół roku – to ono wystarczy. Podobnie jest z grupą krwi.

Jakie badania kobieta wykona w pierwszym trymestrze ciąży?

W tej kwestii mamy rozporządzenie ministra zdrowia dotyczące opieki nad ciążą prawidłową i w 1. trymestrze te badania są jasno określone. Jeśli to jest pierwsza ciąża, to oznaczamy: 

• grupę krwi, 
• HBS antygen, 
• WZW B, 
• HIV, 
• HCV, 
• przeciwciała kiły (WR/VDRL), 
• morfologię, 
• mocz, 
• glukozę na czczo, 
• TSH, 
• przeciwciała toksoplazmozy,
• przeciwciała różyczki. 

Dodatkowo, ale nieobowiązkowo można oznaczyć cytomegalię. Jeżeli pacjentka miała już wcześniej zrobioną grupę krwi, to możemy wyznaczyć tylko przeciwciała anty RhD. Robimy to za pierwszym razem u każdej pacjentki, niezależnie od tego, czy jest RhD + czy RhD –. Natomiast u pacjentek RhD ujemnych oznaczamy te przeciwciała jeszcze raz w 2. i 3. Trymestrze ciąży.

Co oznacza to "D”?

To jest antygen, białko, znajdujące się na powierzchni czerwonych krwinek. Jego obecność powoduje, że my nie wytwarzamy przeciwciał przeciwko tym antygenom. Ale jeżeli płód jest RhD dodatni, czyli ma ten antygen, a pacjentka nie, to może ona zacząć wytwarzać przeciwciała przeciwko temu antygenowi i niszczyć krwinki płodu. Jest to bardzo poważny stan.

Kiedyś, kiedy nie poszukiwaliśmy tak aktywnie konfliktu serologicznego, duża grupa pacjentek RhD ujemnych miała problemy z donoszeniem ciąży. Ich dzieci cierpiały na niedokrwistość i mogły zginąć wewnątrzmacicznie. Dziś kobiety dostają po porodzie lub jeszcze w ciąży, immunoglobulinę i bardzo rzadko dochodzi do takich problemów. To jest wielki sukces medycyny.

Kiedy można z całą pewnością stwierdzić płeć dziecka?

Mówi się, że pierwszy trymestr to taki niepewny czas. Czy rzeczywiście wiele poronień występuje w tym okresie?

Natura tak to sama sobie wymyśliła, że w terminie miesiączki ginie około 55 proc. ciąż. Czyli te, o których wiemy, to jest 45 proc. wszystkich zapłodnionych jajeczek, ale z nich i tak ginie co 6. ciąża. Najczęstszą przyczyną są aberracje chromosomowe, czyli prostym jeżykiem mówiąc, problemy z mieszaniem się materiału genetycznego. Swój udział mają tu też infekcje, przewlekłe choroby matki, choroby immunologiczne. Są też poronienia z nieznanych przyczyn. To dość powszechne zdarzenie i większość z nas albo zna kobietę, która doświadczyła poronienia, albo sama kiedyś poroniła.

Czego dowiadujemy się o dziecku podczas USG 12. tygodnia? Czy widać już płeć?

USG 12. tygodnia (11tc. 2d – 14tc.) to niezwykle ważny skan płodu. Mierzymy wówczas długość ciemieniowo-siedzeniową, czyli od czubka głowy do końca kości ogonowej płodu (do końca pupy). Jeśli wynosi ona między 45 a 84 mm, możemy przeprowadzić badanie. Oceniamy przezierność karku i na tej podstawie wyliczamy ryzyko występowania różnych chorób. Robi to za nas specjalne oprogramowanie, które uwzględnia wiek pacjentki i jej historię chorób. 

Zaznaczę, że nie każdy lekarz może zrobić to badanie. Osoby, które je wykonują, muszą mieć certyfikat Fetal Medicine Foundation (FMF). Certyfikat uzyskuje się odbywając kurs i zdając na koniec test, potem raz do roku trzeba przesłać skany zdjęć przezierności karku, i potwierdzić, że wykonało się nie mniej niż 80 takich badań w ciągu roku, żeby mieć przedłużoną licencję na kolejny rok. I tak przez całe życie zawodowe.

Podczas USG można ocenić dodatkowo kość nosową, przepływ przez zastawkę trójdzielną, ale nie jest to obowiązkowe. Markery te włączają się w wyliczanie tzw. ryzyka wystąpienia pewnych chorób u płodu, jak zespół Downa, Edwardsa, Patau. Można je poszerzyć o badania biochemiczne, takie jak białko PAPP-A i Beta-HCG, czy hormon PLGF – łożyskowy czynnik wzrostu. One, wszystkie razem, będą nam jeszcze dokładniej oceniały ryzyko wystąpienia aberracji chromosomowych.

Pacjentki z podwyższonym tym ryzykiem mogą wykonać badanie inwazyjne, takie jak amniopunkcja. Kobietom z pośrednim ryzykiem możemy natomiast zaproponować badania nierefundowane, takie jak testy wolnego DNA płodowego. Wykonuje się je z krwi mamy, w której poszukujemy DNA z ciąży. I może się okazać tak, że pacjentka z grupy pośredniego ryzyka znajdzie się w grupie niskiego ryzyka i nie musi wykonywać dodatkowych badań, albo w grupie wysokiego ryzyka i wykonanie amniopunkcji jest wskazane. 

Poza tym podczas USG oglądamy, czy płód ma:

•  odpowiedni kształt czaszki, 
• prawidłowe powłoki brzuszne,
• serce jest czterojamowe i czy znajduje się w klatce piersiowej, 
• czy jest widoczny żołądek, nerki, pęcherz moczowy, 
• czy są dwie ręce, dwie nogi,
• gdzie znajduje się łożysko. 

No i oczywiście, czy to jest w ogóle ciąża pojedyncza czy mnoga. A jeśli mnoga - to jakie te płody mają relacje, jeśli chodzi o łożysko i worki owodniowe.

Dodatkowo podczas  tego badania USG możemy zmierzyć pacjentce przepływy w tętnicach macicznych oraz ciśnienie tętnicze krwi, wówczas kalkulator pozwala ocenić ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego (rodzaj choroby nadciśnieniowej w ciąży), czy hipotrofii (małej masy) płodu. Można tez ocenić długości szyjki macicy i wyliczyć ryzyko porodu przedwczesnego.

Czyli chyba widać wszystko!

I tak, i nie. To też zależy od tego, czy pacjentka jest dobrze przygotowana do badania, czy np. nie jest otyła, czy płód się dobrze do badania układa. Albo – czy nie smarowała wcześniej brzucha tłustym balsamem, czy oliwką. To utrudnia obrazowanie, ponieważ dźwięki bardzo dobrze rozchodzą się w wodzie, a bardzo źle w tłuszczu. I jeśli skóra jest wysmarowana, to obraz ma niewyraźne, zatarte granice. Kiedyś zrobiłam taki test. Wykonałam pacjentce USG, po czym użyłyśmy środka na rozstępy, nasmarowałyśmy brzuch i tym razem obraz był czarny! Nie było widać absolutnie nic. I bywa, że badania nie da się przeprowadzić i trzeba je odłożyć na tydzień.

Trzeba sobie zdawać sprawę z tego, że na tym etapie badanie może być przeprowadzone zarówno przez brzuch, jak i przez pochwę, więc czasem, gdy źle widać przez brzuch, lekarz może zadecydować o badaniu transwaginalnym (przezpochwowym).

Ocena płci natomiast jest raczej tylko takim dodatkiem. To nie są jeszcze prawdziwe narządy płciowe, jakie będziemy mogli obejrzeć w 2. trymestrze. Widać zatokę moczowo płciową, której ułożenie podczas badania pozwala z ok. 70-80 procentowym prawdopodobieństwem oszacować, czy to będzie chłopiec czy dziewczynka. Ale nie radzę na tej podstawie ani kupować ubrań, ani malować pokoju!

Jedno z najważniejszych badań w ciąży – USG połówkowe

A jakie badania czekają przyszłą mamę w drugim trymestrze ciąży?

Dalej mamy badania krwi rekomendowane Ministra Zdrowia, ale tu dużo zależy od tego, jakie patologie rozpozna lekarz w pierwszym trymestrze. Na pewno wykonuje się badanie w kierunku toksoplazmozy, morfologię, mocz, u pacjentek RhD ujemnych robi się powtórną ocenę przeciwciał anty RhD. Powtarza się także badanie grupy krwi, żeby były dwa niezależne egzemplarze. To jest niezwykle ważne w przypadku konieczności przetaczania w szpitalu krwi na ratunek życia.

W 24-26 tygodniu ciąży przeprowadza się test obciążenia glukozą, jeśli pacjentka nie miała wskazań wcześniej do tego badania, czyli jeśli już wcześniej nie miała rozpoznanej cukrzycy ciążowej. To takie specyficzne badanie, dla części pacjentek trudne, ale dla wielu zupełnie przyjemne – to zależy od indywidualnej tolerancji na słodki smak.

Polega ono na tym, że pacjentce pobiera się krew na czczo, następnie w ciągu 5 minut powinna ona wypić 75 g glukozy. Po godzinie od wypicia robi się drugie pobranie krwi i jeszcze jedno po kolejnej godzinie. Sprawdzamy, czy wyniki glukozy we krwi u pacjentki są prawidłowe na takie obciążenie i jeśli tak, to pacjentka może dalej normalnie jeść. 

A jeśli są tam nieprawidłowości, rozpoznajemy cukrzycę ciążową. Kobieta musi przejść przeszkolenie co do obsługi glukometru i co do diety o niskim indeksie glikemicznym. Odtąd będzie musiała uważać, by nie dopuszczać do skoków cukru. To jest bardzo ważne, ponieważ glukoza przechodzi przez łożysko i płód czerpie z niej energię. Zarówno hiper-, jak i hipoglikemia u matki bezpośrednio wpływa na to, jak się rozwija jej dziecko.

W 2. trymestrze znów robimy USG, tzw. połówkowe. Dlaczego jest ono tak ważne – co mówi o dziecku?

Mamy już dużo bardziej rozwinięty płód. O ile w poprzednim USG ważył 12-16 g, to teraz waży już 250-500 g (w zależności od tego, czy robimy badanie w 18. czy 22. tc). Dziecko rośnie bardzo szybko, mamy coraz większe narządy, serce, mózg. Ja zdecydowanie wolę oglądać pacjentki po 20 tc. Wtedy większość narządów jest już dobrze widoczna.

Podczas tego badania wykonujemy mnóstwo pomiarów. Bardzo dokładnie analizujemy wygląd płodu, jego budowę, oceniamy czy narządy są dobrze rozwinięte, właściwie położone, czy nie ma żadnych dysproporcji – szukamy wad u płodu. Badamy także łożysko, pępowinę, szyjkę macicy. Można stwierdzić, czy nie ma ryzyka przedwczesnego porodu, łożyska przodującego. No i teraz możemy dopiero określić płeć. Czasem udaje się też zrobić trójwymiarowe zdjęcie buzi (3D).

Co warto wiedzieć o ostatnim trymestrze ciąży?

Ostatni trymestr jest chyba najtrudniejszy dla kobiety, a w każdym razie "najcięższy”. Ile powinna  przytyć kobieta w ciąży? Ile kilogramów to już jest za dużo?

Nie do końca bym się zgodziła z tym, że to najcięższy okres. Czasem, wbrew pozorom, najtrudniejszy jest ten pierwszy trymestr, kiedy to kobiety męczą potworne mdłości, wymioty, nie mogą jeść, chudną. A społecznej aprobaty ciąży jeszcze nie ma, no bo jej nie widać! Często nawet bliscy przyszłej mamy nic nie wiedzą, bo zwykle jest tak, że – choćby z uwagi na powszechne poronienia na tym etapie – panie nie chwalą się ciążą zbyt szybko.

I właśnie ten trzeci trymestr pod tym względem bywa o wiele łatwiejszy dla kobiety – bo ciążę już dobrze widać. Ten brzuszek powoduje, że kobiety przepuszcza się w kolejce, że ustępuje się im pierwszeństwa, bliscy wspierają. Zwykle jest to właśnie miły czas. A to, że jest się trudniej poruszać? Cóż, pacjentki powinny dbać o swoją kondycję przed ciążą, by w jak najlepszej formie i z jak najbardziej prawidłową wagą w tę ciążę wejść.

Jeśli już chodzi o prawidłowy przybór masy ciała, w ciążach pojedynczych, pacjentka, która BMI przed ciążą miała w normie (19-25), może przytyć 11-16 kg. Pacjentka otyła znacznie mniej, a gdy ma niedowagę to powinna uzyskać najpierw brakujące kilogramy do prawidłowej wagi, a potem te 11-16 kg.

Zwykle w pierwszym trymestrze przybór masy ciała to jest ok. 1-2 kg, a potem ok. 0,5 kg na tydzień, do końca ciąży. Jest to jednak sprawa indywidualna orz specyficzne sytuacje ciążowe. Np. w ciążach bliźniaczych w porządku jest przytyć na poziomie 16-21 kg.

Ważne jest to, by nie nabierać nadmiernej masy – a więc nie jedzmy za dwoje! – ponieważ ma to ogromne znaczenie zarówno dla zdrowia ciężarnej, jak i płodu. Wiąże się chociażby z większym ryzykiem rozwoju powikłań ciążowych, jak cukrzyca, nadciśnienie ciążowe, cholestaza.

Jakie są te ostatnie badania, które wykonuje się w ciąży – w trzecim trymestrze?

Znów robimy badania z krwi w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową, czyli kiła, HIV, HCV, HBS, toksoplasmoza, morfologia, mocz, robi się też wymaz z pochwy i odbytu na obecność paciorkowca grupy B (GBS) po 35. tc. i jeżeli pacjentka była RhD ujemna to w 28-30 tc. powinniśmy oznaczyć przeciwciała anty RhD i jeśli nie ma tych przeciwciał to pacjentka może mieć podaną immunoglobulinę, która ochroni ją przed immunizacją w ciąży w mechanizmie przecieku płodowo-matczynego.

W ostatnim trymestrze można też wykonać oznaczenie przeciwciał przeciwko cytomegalii, a także można przeprowadzić szczepienie przeciwko krztuścowi, które jest zalecane, ale nie jest refundowane przez NFZ  – w 28.-36 tc. i nie później niż na 2 tygodnie przed porodem. Szczepionka ta powoduje wzbudzenie przeciwciał u mamy, które przechodzą przez łożysko i chronią noworodka do 4. miesiąca życia. Krztusiec u dorosłych objawia się po prostu kaszlem, a dla noworodków może skończyć się tragicznie.

Rekomendowane jest jeszcze badanie USG w 28.-30. tc., w którym kolejny raz oceniamy anatomię i wzrastanie dziecka oraz USG połączone z KTG w terminie porodu. Natomiast polecamy pacjentkom zrobienie także USG w 36.-37. tc., po to, aby ocenić masę płodu przed porodem i to, czy pacjentka może bezpiecznie czekać do terminu porodu. 

Czym jest badanie KTG? Co nam ono mówi o dziecku?

Kardiotokograf pozwala ocenić tętno płodu, jego dobrostan oraz czynność skurczową macicy. To badanie daje nam informację, czy dziecko może dalej przebywać w macicy, jak reaguje na ewentualnie skurcze. Badanie KTG wykonujemy w czasie ciąży w określonych chorobach, po terminie porodu i w czasie porodu – na bieżąco wiemy, czy bezpiecznie jest kontynuować ciążę lub poród. Prawidłowe USG i KTG w terminie porodu pozwala nam poczekać z porodem nawet jeszcze 10 dni, jeśli u pacjentki nie zaczęła się akcja porodowa. Po tym czasie ciężarna powinna zgłosić się już do szpitala, gdzie będzie miała wywoływany poród. 

Zobacz także:

I o co w tym wszystkim chodzi? Rozwiązujemy zagadkowe skróty na wynikach badań prenatalnych

Matki wybrały najlepsze porodówki w Polsce. Dwie kliniki z tego samego miasta [LISTA]

Bezpłatny pakiet badań dla kobiet po 40. Koniecznie z niego skorzystaj!